Onicomicosis por dermatofitos : tratamiento con terbinafina en Pulsos vs. Continua

Abstract

La onicomicosis es la enfermedad más frecuente de las uñas. Es de distribución universal, predominando en el rango etario de los 20 a 40 años y en ancianos. Son infecciones producidas por dermatofitos, levaduras y hongos miceliales no dermatofitos, (HMND). Los primeros son los agentes causales más frecuentes a nivel mundial, sin embargo la epidemiologia puede variar en relación a la ubicación geográfica y el clima. El diagnóstico microbiológico es esencial para su tratamiento, ya que este varía en función del agente etiológico. Para la elección de la terapia debe realizarse una adecuada interpretación de los resultados de los exámenes micológicos, tener en cuenta las interacciones medicamentosas, así como los efectos adversos y contraindicaciones que pueda tener la droga. Actualmente se dispone de numerosos antifúngicos para tratar esta enfermedad, sin embargo su tratamiento sigue constituyendo un reto por las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de las distintas medicaciones disponibles y el costo económico para el paciente. La terbinafina es una de las drogas utilizadas para el tratamiento de las onicomicosis por dermatofitos ya que tiene un muy buen perfil de tolerancia y menos interacciones medicamentosas con otras drogas. Por tal motivo se decidió desarrollar un estudio prospectivo, experimental, individual y de equivalencia en el cual se evaluó la efectividad clínica y microbiológica de dos modalidades diferentes de administración de la terbinafina, (en forma continua y en pulsos) en pacientes con onicomicosis por dermatofitos que consultaron por onixis en el servicio de Dermatología del Hospital Enrique Tornú (Buenos Aires-Argentina) entre el 1 de octubre de 2013 y el 13 de mayo del 2014. Materiales y métodos: se enrolaron 103 pacientes con signos de onixis y diagnóstico micológico directo compatible con dermatofitos. Los pacientes del presente estudio cumplieron con los criterios de inclusión, edades comprendidas entre los 10 y 60 años, con un peso mayor a 40 kg, sin tratamiento antifúngico local por lo menos por un mes, y sin tratamiento antimicótico oral por los menos por 6 meses. Se asignaron dos grupos para las dos modalidades de administración de la terbinafina (en pulsos y en forma continua). Dicha asignación se realizó en forma aleatoria simple. La medicación se administró en forma continua 1 comprimido de 250 mg por cuatro meses, y en pulsos dos comprimidos de 250 mg por 7 días descansando 21 días (un ciclo) y reiniciando tratamiento por 4 ciclos. Se evaluaron los pacientes clínicamente al culminar el tratamiento y a los tres meses posteriores al mismo. Para evaluar dicha mejoría se utilizó el método de Zaias y Drachman que consiste en realizar una marca entre la uña enferma y la sana y medir de manera periódica el desplazamiento distal de la misma que indica la reducción del tamaño de la parte enferma. La cura microbiológica se evaluó a los tres meses de finalizado el tratamiento considerándose curada cuando hubo ausencia de elementos fúngicos en el examen micológico directo. Resultados: la onicomicosis constituyó el 4,5 % de las onicopatías estudiadas. Es una patología de distribución universal que estuvo presente en el estudio en las edades comprendidas entre los 12 a 59 años con una media de 38,8 ±12,4. En la población analizada fue predominante en el sexo femenino con el 72,8% y no se registraron factores de riesgo en cuanto a la actividad desarrollada por los pacientes. Las formas de onicomicosis observadas fueron onicodistrofia subungueal distal y lateral (OSDL) 61,2% (63/103) y onicomicosis distrófica total (ODT) 35,9 % (37/ 103), onicomicosis blanca superficial (OBS) 1,9 % (2/103) y onicomicosis subungueal proximal (OSP) en el 1% (1/103). Esta frecuencia se presentó en forma similar entre hombres y mujeres, sin diferencia estadística entre sexos (Test exacto de Fisher p=0,931). Al considerar la afectación ungueal, observamos que la uña del hallux fue la habitualmente implicada en las onicomicosis (93,2% de los casos) y además tenían compromiso simultaneo de otras uñas (afectadas en promedio 3,3 uñas). En el 68,9% de los pacientes estudiados la onixis fue la única afección micótica y el resto presentó, además, lesiones fúngicas en plantas de pie (22,3%), plantas de pie más otra región (muslo, interdigital o palmas) (4,9%), región crural (1,9%), uñas de mano (1%) e intertrigo digital (1%). Las frecuencias entre sexos fueron diferentes, en forma estadísticamente significativa (Test exacto de Fisher p=0,016), observándose mayor frecuencia de compromiso interdigital y crural en hombres. En el estudio micológico y específicamente el examen microscópico directo de las escamas de uñas se observó por microscopio óptico convencional (MOC), con microscopio de contraste de fase (MCF) y microscopio de fluorescencia (MF). La MF corroboró el diagnóstico clínico en el 100% de las muestras estudiadas y en las formas clínicas analizadas, al permitir la observación de los filamentos tabicados hialinos característicos del compromiso fúngico por dermatofitos. La MCF constituyó una alternativa de mayor sensibilidad que la MOC. La MOC detectó el 62,1% (IC 52,0% - 71,4%) y la MCF el 73,8 % (IC 64,0% - 81,7%) de las onicomicosis. Los cultivos fueron positivos en 41,7% (43/103) de los pacientes. Las especies de T. rubrum y T. mentagrophytes desarrollaron en el 35,9% y en el 5,8% respectivamente. Al considerar las formas clínicas de onicomicosis (OSDL, ODT) y la recuperación de los agente etiológicos por cultivo observamos que T. rubrum se aisló en porcentajes semejantes en la OSDL y en la ODT, mientras que el T. mentagrophytes cultivó en mayor proporción a partir de la forma clínica ODT. En la administración de la terbinafina en pulso y en forma continua se produjeron deserciones al tratamiento. Sin embargo, no existieron diferencias significativas entre ambas modalidades de prescripción. Los efectos adversos fueron observados en la modalidad continua de administración en el 6,8% de los pacientes. El análisis de la efectividad de la droga tanto clínica como microbiológica se realizó a partir de 33 pacientes que quedaron en la modalidad pulsos y 36 en forma continua, por la deserción a los controles y los efectos adversos observados. Al considerar la forma clínica OSDL y el efecto logrado de cura completa (CC) al término de los cuatro meses de administración de la terbinafina, este fue del 21,6% (5/23) y del 47,1% (8/17) para la modalidad continua y en pulsos, respectivamente. Sin cambios clínicos de la onicomicosis se observó en un paciente en ambas modalidades de administración. Con respecto a la forma clínica ODT observamos que la CC se logró en el 7,6% (1/3) en forma continua de terbinafina y en ninguno de los pacientes tratado en pulsos. Los resultados clínicos obtenidos a los tres meses de interrumpir el tratamiento en ambas modalidades de administración de la terbinafina en la forma clínica OSDL llegaron a la CC el 56,5% (13/23) cuando el antimicótico fue administrado en forma continua, en tanto que en pulsos llegaron al mismo criterio de curación el 70,6% (12/17). Al analizar la forma clínica ODT encontramos la cura completa en el 23,1% (3/13) y en el 13,3% (2/15) de los pacientes con terbinafina en forma continua y en pulsos respectivamente. Además, sin cambios sólo se observó en el 13,3% (2/13) de los pacientes con antimicótico administrado en pulsos. Los pacientes tratados con esta alilamina en su modalidad en pulsos (n=33) se controlaron microbiológicamente a los tres meses de finalizado su tratamiento, observándose en la forma OSDL que una curación clínica se corroboraba con resultados negativos de los exámenes directos y cultivos. Un 11,8% de exámenes directos positivos con KOH al 40% concordaron con la clínica sin cambios (SC) o mejoría marcada (MM). La ODT presento un 20% de exámenes directos positivos y un 6,7% desarrollo T. rubrum. Los pacientes tratados con terbinafina continua (n=36) fueron controlados microbiológicamente a los tres meses de culminado el tratamiento observándose que en la OSDL el 17,4 % y el 8,7 % de los pacientes presentaron el examen directo y/o cultivo positivos concordando con una clínica SC; mejoría (M) o MM. En la ODT dos pacientes que presentaron M los exámenes directos fueron positivos y se recuperó en los cultivos de ambos pacientes T. rubrum. Debemos indicar que los pacientes con ODT que llegaron a la CC, (dos con terbinafina pulsos y tres con continua) negativizaron los estudios microbiológicos. En el control realizado a los tres meses pos tratamiento, el examen microscópico directo en las formas OSDL y ODT con el antifúngico administrado en la modalidad de pulsos resultó negativo en el 88,2 y 80 %, respectivamente. En tanto que en la forma continua de la terbinafina y en ambas formas clínicas este examen directo fue negativo en el 82,6 % y 74,6 %, respectivamente. Para evaluar la equivalencia de los efectos de ambas modalidades de tratamiento, (terbinafina continua vs en pulsos) se realizó un análisis por intención de tratar. Ésta es una estrategia para análisis de resultado en los ensayos clínicos destinados a contrarrestar el efecto que tiene las pérdidas por deserción de pacientes en un estudio. La evaluación realizada inmediatamente al finalizar el tratamiento y a los tres meses posteriores permitió concluir que no existieron diferencias significativas entre las modalidades de tratamiento. Conclusiones: teniendo en cuenta la evolución clínica de los pacientes tratados con las dos modalidades de terbinafina según este estudio se puede concluir que es recomendable utilizar esta droga en su modalidad pulsos ya que para el paciente implica una menor dosis de administración a un menor costo con los mismos efectos terapéuticos. El control microbiológico a los tres meses puede resultar de ayuda en la identificación de pacientes que no responden al antifúngico.