Caracterización clínica y epidemiológica de los pacientes con histoplasmosis del Hospital Perrando en el período 2008 al 2013

Abstract

Histoplasma capsulatum (H. capsulatum) es un hongo termodimorfo que presenta dos variedades patógenas para el hombre, H. capsulatum var. capsulatum, cuya distribución geográfica es universal, con un fuerte predominio en América, e H. capsulatum var. duboisii que se encuentra sólo en África. El hongo se presenta en los tejidos infectados en su fase de levadura. En los extendidos microbiológicos son bien observados con las coloraciones de Wright o Giemsa y en los cortes histopatológicos toman color marrón oscuro o negro con la metenamina de plata de Grocott y rojo magenta con la tinción de ácido periódico de schiff (PAS). En agar glucosado de Sabouraud, agar-papa-glucosado o agar lactrimel de Borelli, incubados a 28ºC, se presenta la forma micelial. El desarrollo de las colonias es lento y alcanza la madurez en 2 a 4 semanas. La infección por H. capsulatum se produce habitualmente por vía inhalatoria, las microaleuriosporas son los elementos infectantes que pueden llegar al alvéolo pulmonar. Allí son fagocitadas por los macrófagos y se transforman en elementos levaduriformes que comienzan a reproducirse por brotación. Inicialmente la infección progresa por contigüidad y genera una inflamación aguda incaracterística que es poco eficaz como mecanismo defensivo. Seguidamente invaden los vasos linfáticos, los ganglios del hilio pulmonar y el mediastino y por el conducto torácico se vuelcan al torrente sanguíneo y da origen a una fungemia generalmente asintomática. Infecta de esta forma todos los órganos ricos en sistema monocítico-histiocitario y las estructuras linfáticas del tubo digestivo. Durante las fases tempranas de la infección tanto los macrófagos como los neutrófilos fagocitan las levaduras de H. capsulatum, pero no son capaces de lisarlas. Después de 2 o 3 semanas del contacto infectante los linfocitos T CD4+, se sensibilizan y comienzan a producir citoquinas pro-inflamatorias, con un ligero predominio de las de tipo Th1 (IL12, IFN-ɣ y TNF-α) que activan los macrófagos, éstos lisan las levaduras de H. capsulatum y se producen granulomas epitelioides compactos, que focalizan y controlan la infección. Estos cambios coinciden con el viraje de la intradermorreacción con histoplasmina de negativa a positiva y con una tendencia a la curación espontánea de la infección primaria. Suelen quedar como secuelas de esta infección focos calcificados en los pulmones, los ganglios linfáticos hilio-mediastinales, el hígado y el bazo. Excepcionalmente la infección puede producirse por vía cutánea, lo que origina un síndrome chancriforme similar al de la esporotricosis e involuciona espontáneamente en un mes. La enfermedad puede producirse por infección primaria, por reinfección o por reactivación de un foco latente. En los pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar crónica (EPOC), por lo habitual varones mayores de 50 años, grandes fumadores y de raza blanca, la infección pulmonar primaria no cura espontáneamente y genera focos de neumonitis crónica intersticial, que conduce a un cuadro clínico similar a la tuberculosis crónica excavada. Las formas progresivas extrapulmonares de histoplasmosis se deben a fallas de la inmunidad mediada por células. En los casos más graves las pruebas cutáneas con histoplasmina son negativas, el número de órganos afectados es mayor, el curso de la enfermedad es más agudo y la carga fúngica en los tejidos es muy elevada. La primoinfección puede ser asintomática o presentar manifestaciones clínicas similares a un síndrome gripal que se autolimita; estas ocurren en, aproximadamente, el 95% de los casos, y sólo deja calcificaciones residuales en los pulmones, los ganglios linfáticos y el bazo. Las formas clínicas de la histoplasmosis progresiva pueden ser pulmonar o enfermedad diseminada. La gravedad de la enfermedad depende del inóculo fúngico, del estado inmunitario y de la edad del huésped. La histoplasmosis fue descripta por primera vez por Darling en Panamá en 1905 en una muestra post mortem de un obrero proveniente de La Martinica. Es una afección de distribución geográfica muy amplia, más de 60 países han registrado casos autóctonos. Predomina en el continente americano, en especial a lo largo de las grandes cuencas fluviales o en la proximidad de los lagos, con humedad relativa entre 67 y 87%, temperaturas medias anuales de 15 a 20 ºC y pluviometrías de 800 a 1.200 mm por año. Los suelos ricos en sustancias orgánicas, con deyecciones de pájaros negros como los estorninos, de aves de corral y de murciélagos, permiten el desarrollo masivo de H. capsulatum, generando los llamados “focos epidémicos”, que originan infecciones masivas en humanos y en animales. Se han registrado zonas endémicas en Estados Unidos de América, en América Central y en el Cono Sur de Sudamérica. También existen microfocos en el Este de los Estados Unidos, Sur de Europa, África y Sur de Asia. En Argentina, el área endémica de la histoplasmosis abarca las provincias de Buenos Aires, Santa Fe, Entre Ríos, Córdoba, Este de La Pampa, Sur de Salta, Norte de Tucumán, Norte de Corrientes, y Este y centro de Chaco. Los brotes epidémicos de histoplasmosis ocurren por exposición a una fuente común con altas concentraciones de conidios. En general, se asocian a actividades laborales o recreativas, tales como limpieza de parques, demolición de edificios, visitas a cavernas o cuevas, entre otras. El diagnóstico de la histoplasmosis se basa fundamentalmente en la realización del examen clínico y estudios de laboratorio. El diagnóstico clínico de esta enfermedad se basa principalmente en los antecedentes epidemiológicos y profesionales, el cuidadoso estudio semiológico, los exámenes radiológicos del tórax, endoscopías de laringe y bronquios y una descripción minuciosa de las lesiones cutáneomucosas. Siempre la sospecha clínica debe ser ratificada por los estudios de laboratorio. Las muestras de mayor utilidad para el diagnóstico dependen de la forma clínica, la localización de las lesiones y factores del huésped. Entre ellas pueden mencionarse: escarificaciones y biopsias cutáneo-mucosas, secreciones respiratorias, hemocultivos, mielocultivos, biopsias de ganglios, el material de nódulos subcutáneos, biopsias de laringe, biopsias de mucosa gástrica, orina, etc. Los métodos diagnósticos utilizados en el laboratorio se pueden dividir en: métodos directos, métodos inmunológicos, métodos moleculares.