Utilidad de técnicas de diagnóstico rápido en histoplasmosis y criptococosis en pacientes con infección avanzada por HIV

Abstract

Introducción: La criptococosis meníngea es una infección fúngica grave, potencialmente mortal, entre los pacientes con infección avanzada por HIV. La detección del antígeno criptocóccico (AgCr) en sangre periférica es posible antes del inicio de los síntomas neurológicos. Debido a que el mismo es positivo tanto en infecciones meníngeas como no meníngeas, es necesario descartar compromiso del sistema nervioso central. El valor predictivo negativo del 100% del antígeno apoya su utilidad como estrategia de cribado y terapia preventiva. La histoplasmosis asociada al sida es la segunda micosis sistémica en frecuencia en la Argentina, después de la criptococosis. Su forma diseminada es común en pacientes con bajos recuento de células T CD4+. El examen microscópico y los cultivos continúan siendo los métodos de referencia para el diagnóstico, aunque estos últimos suelen demorar semanas hasta su resultado y ambos presentan una sensibilidad menor al 100%. En este escenario, la detección del antígeno en orina (AgU) de Histoplasma capsulatum podría representar un avance importante para el diagnóstico. Objetivo: Explorar la validez de las pruebas rápidas de diagnóstico para criptococosis e histoplasmosis (AgCr y AgU, respectivamente), en contexto de una estrategia de cribado, en pacientes con infección avanzada por HIV. Determinar prevalencia de ambas patologías en esta población y establecer costo-beneficio de la implementación de dichas metodologías, en nuestro hospital. Materiales y métodos: Entre abril de 2014 y enero de 2015, se solicitó AgCr con técnica de flujo lateral por inmunocromatografía (LFA) en suero y detección del AgU por ELISA, a todos los pacientes adultos con infección avanzada por HIV y sin terapia antirretroviral (TARV) o mala adherencia a la misma. En caso de lesiones mucocutáneas u otros tejidos/órganos, se extrajo material para el examen microscópico y posterior cultivo. Se realizó hemocultivo por técnica de lisis centrifugación y detección de anticuerpos para histoplasmosis mediante inmunodifusión. Si la detección de AgCr en suero fue positiva, se efectuó una punción lumbar para descartar compromiso meníngeo. Aquellos pacientes con criptococosis meníngea fueron tratados con anfotericina B desoxicolato y fluconazol intravenoso con una fase de inducción de 14 días. Los pacientes con AgCr positivo sin diagnóstico, por examen directo o cultivo, de afección meníngea o criptococosis diseminada fueron tratados durante el mismo período de tiempo con fluconazol vía oral 800 mg/día de manera ambulatoria (terapia preventiva). Se calculó el número necesario a tratar para detectar un paciente con AgCr positivo y se comparó el costo estimado de esta estrategia vs el estándar de cuidado en nuestro centro. En histoplasmosis el cálculo de su prevalencia se estableció de acuerdo al diagnóstico definitivo según las definiciones de enfermedad micótica probable o probada. Se realizó el cálculo de la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos del método de detección de AgU. El tratamiento fue instaurado, según gravedad, de acuerdo a las recomendaciones internacionales. Resultados: Se incluyeron 123 pacientes, de los cuales 14 fallecieron durante el periodo de estudio. La prevalencia de infección criptocóccica utilizando el AgCr por LFA fue de 8.1%. Entre los 10 pacientes positivos para AgCr, 6 tenían compromiso meníngeo detectado a través del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), aunque solo 3 de ellos tenían síntomas neurológicos al inicio del estudio. Todos recibieron tratamiento estándar inmediato. Dos de los 6 pacientes con criptococosis meníngea murieron durante la hospitalización. Los 4 pacientes restantes con AgCr positivo recibieron terapia preventiva dirigida con fluconazol vía oral de manera ambulatoria. El número necesario a tratar para detectar un AgCr positivo por LFA fue de 12 pacientes. Con respecto a la histoplasmosis, con la metodología habitual (excluyendo AgU) se diagnosticaron 8 casos que fueron considerados como histoplasmosis probada. Los 4 casos que presentaban solo resultado positivo al AgU se consideraron como diagnósticos probables de histoplasmosis. La sensibilidad y especificidad del AgU fueron de 63% y 97%, respectivamente. Al incluir las muestras positivas de AgU como casos de histoplasmosis, la prevalencia aumentó del 6.5%(n=8) al 9.7% (n=12). Conclusiones: La detección rutinaria del AgCr por LFA en suero a todos los pacientes con infección avanzada por HIV proporcionó un diagnóstico rápido con una prevalencia elevada (8.1%). Así mismo, la presencia del AgCr en pacientes sin enfermedad diseminada, pero con terapia antifúngica preventiva, evitó un potencial compromiso meníngeo. Por su parte, la detección del AgU aumentó en un 50% el diagnóstico de histoplasmosis (prevalencia de 9.7%) considerando casos probables y probados, en el contexto de una población altamente susceptible. Por lo tanto, este estudio valida las recomendaciones de la OMS de solicitar el AgCr en toda persona HIV positiva sin TARV efectiva y un recuento de linfocitos T CD4+ menor a 100 células/µL, y adiciona la necesidad de realizar el AgU para diagnóstico de histoplasmosis en la misma población.