Relación entre la complejidad hospitalaria y la frecuencia de la operación cesárea en las maternidades públicas de la provincia de Corrientes durante el periodo 2015-2019

Abstract

La tasa ideal de cesárea según los expertos en salud reproductiva de la Organización Mundial de la Salud (OMS) debe oscilar entre 10% y 15%. No obstante, el parto por cesárea es cada vez más frecuente en países industrializados, así como en vías de desarrollo, y varía ampliamente según cada institución, su complejidad y la población obstétrica que estas atienden. Existen diferentes percepciones de los beneficios y riesgos que conlleva esta cirugía. Sin embargo, el aumento de la cesárea no está asociado con ningún beneficio claro para el neonato o la madre y está vinculada con aumento de la morbilidad para ambos. La cesárea se incrementó también en América Latina, en Argentina y en la provincia de Corrientes: la frecuencia varía según las diferentes instituciones de salud, alcanzando hoy, hasta un 40 a 50% en el sistema público. Los embarazos de alto riesgo causarían que la tasa sea mayor en las maternidades con mayor complejidad; mientras que otros factores involucrados tienen que ver con la medicina defensiva y la cesárea electiva solicitada por la gestante. El objetivo de este proyecto fue determinar la frecuencia de cesárea en las maternidades públicas de la provincia de Corrientes y su relación con la complejidad de la institución, clasificada como II, IIIA y IIIB, durante el período 2015-2019. Se realizó un estudio de tipo cuantitativo, observacional, de correlación en todas las instituciones públicas que realizan este tipo de procedimiento. Se incluyeron 13 instituciones de salud pública, que atienden partos por vía vaginal y abdominal, de las 5 regiones sanitarias de la provincia: 1 hospital central, 5 regionales y 7 de cabecera, que reunían el 58% (263.320 de 451.680) de todos los egresos y el 97% (65.034 de 67.102) de los nacimientos de todo el sistema público, siendo relación de nacimientos sobre egresos totales del 25%. En ese período los nacimientos pasaron de 13.932 con 5.445 cesáreas (39,1%) en 2015 a 12.876, con 5.490 cesáreas (42,6%) en 2019. Según la proporción de cesáreas durante el quinquenio, las maternidades se clasificaron en cuatro grupos de menor a mayor: 1) Grupo con la tasa más baja, de 25% hasta la tasa media nacional, de 34,9% (Hospital Llano, Paso de los Libres y Monte Caseros) 2) Grupo con tasa intermedia, desde la tasa media nacional de 35% hasta la tasa media provincial de 41,9% (Goya, Mercedes y Vidal), 3) Grupo con tasa alta, desde la media provincial de 42% hasta 49,9% (Curuzú, Esquina y Saladas) y 4) Grupo de tasa muy alta de 50% a 62% (Bella Vista, Ituzaingó, Virasoro y Santo Tomé). La proporción de cesáreas por niveles de complejidad varió del 2015 al 2019, en el nivel II, de 47% a 50%, en el nivel IIIA, de 26% a 33% y en el nivel IIIB de 45% a 41%. La correlación entre la proporción de cesáreas y los tres niveles de complejidad por cada año, desde el 2015 a 2019, mostró una tendencia a la relación inversa con mayor proporción de cesáreas en niveles de menor complejidad, más marcada en el año 2019. Durante el período 2015-2019, en la maternidad de nivel II del hospital “San Juan Bautista” de Santo Tomé, las indicaciones más frecuentes fueron la cesárea previa, la desproporción feto-pélvica (DFP), la falta de descenso y la negativa al trabajo de parto (TP). Las causas por riesgo materno-fetal constituyeron el 10,8%, de las cuales 5,7% fueron por patologías maternas, como la preeclampsia-eclampsia (PEE), desprendimiento de placenta normo inserta (DPNI) y otras; 5,1% fueron por causas fetales como alteraciones en la salud fetal y restricción del crecimiento intrauterino. En la maternidad de nivel IIIA del Hospital “Angela I. de Llano” las indicaciones más frecuentes fueron la cesárea previa, el monitoreo fetal alterado, la presentación podálica y la falta de descenso. El total de las cesáreas por gestación de alto riesgo conformaron 22,3%, de las cuales, las causas por alteración de la salud fetal fueron 14,5%; incluyendo monitoreo fetal alterado, RCIU y procidencia de cordón, y las causas de riesgo materno fueron 7,8%; incluyendo DPNI, PEE, VIH, placenta previa, rotura uterina (RU), colestasis, cardiopatías y retinopatía. En la maternidad de nivel IIIB del hospital “José R. Vidal” durante 2015 y 2016 y del Materno Neonatal “Eloísa Torrent de Vidal” durante 2017, 2018 y 2019, las indicaciones más frecuentes fueron la cesárea previa, el monitoreo fetal alterado, la negativa al TP y la presentación podálica. Las causas de riesgo materno-fetal constituyeron el 22,2%, de las cuales las causas por alteración de la salud fetal fueron 13,3%; incluyendo monitoreo fetal alterado y RCIU y las causas de riesgo materno fueron 8,9%; incluyendo PEE, DPNI, placenta previa, VIH, y otras. Todas las maternidades contaban con médico generalista, cirujano, obstetra y anestesista; las 2 maternidades de ciudad de Corrientes tuvieron residentes de tocoginecología en forma regular mientras la de Goya no los tuvo en forma constante en todo el quinquenio. Las obstétricas sólo formaban parte del equipo en 3 hospitales (Angela I. de Llano, Goya y Paso de los Libres) y solamente, el hospital “Angela I. de llano” poseía residencia de obstétricas durante el período 2015-2019. Se concluyó que la correlación entre los 3 niveles de complejidad hospitalaria y la proporción de cesárea no fue significativa, aunque se observó una tendencia a la relación inversa a menor complejidad mayor proporción de cesáreas. Durante el quinquenio 2015-2019, en las 13 instituciones públicas de la provincia de Corrientes cuatro de cada diez nacimientos culminaron en cesárea, con un incremento progresivo durante el periodo evaluado. La causa más frecuente en los tres niveles de atención fue la cesárea previa, y las alteraciones de la salud fetal fue la segunda causa en las dos maternidades de nivel III. Los factores relacionados al riesgo materno y fetal representaron el 10% en el nivel II y el 22% en el nivel III. Los recursos humanos fueron similares en todas las instituciones con excepción de participación de las obstétricas en 3 hospitales y de residencia de obstétricas en sólo una.

The ideal caesarean section rate according to reproductive health experts from the World Health Organization (WHO) should range between 10% and 15%. However, cesarean delivery is becoming more common in industrialized and developing countries, and varies widely according to each institution, its complexity and the obstetric population they serve. There are different perceptions of the benefits and risks of this surgery. However, increased caesarean section is not associated with any clear benefit to the infant or mother and is linked to increased morbidity for both. Cesarean section also increased in Latin America, in Argentina and in the province of Corrientes: the frequency varies according to the different health institutions, reaching today, up to 40 to 50% in the public system. High-risk pregnancies would cause the rate to be higher in more complex maternities; whereas other factors involved are related to defensive medicine and the elective cesarean section requested by the pregnant woman. The objective of this project was to determine the frequency of cesarean sections in maternity from public hospitals in the province of Corrientes and its relationship with the complexity of the institution, classified as II, IIIA and IIIB, during the period 2015-2019. A quantitative, observational, correlation study was carried out in all public institutions that perform this type of procedure. Thirteen public health institutions were included, which attend vaginal and abdominal deliveries, from the 5 health regions of the province: 1 central hospital, 5 regional and 7 head hospitals, which accounted for 58% (263,320 of 451,680) of all the hospital discharges and 97% (65,034 of 67,102) of births in the entire public system, with a ratio of births to total discharges of 25%. In this period, births varied from 13,932 with 5,445 caesarean sections (39.1%) in 2015 to 12,876, with 5,490 caesarean sections (42.6%) in 2019. According to the proportion of caesarean sections during the five-year period, the maternities were classified into four groups from lowest to highest: 1) Group with the lowest rate, from 25% to the national average rate of 34.9% (Hospital Llano, Paso de los Libres and Monte Caseros) 2) Group with the intermediate rate, from the national average of 35% to the provincial average rate of 41.9% (Goya, Mercedes and Vidal), 3) Group with high rate, from the provincial average of 42% to 49.9% (Curuzú, Esquina and Saladas) and 4) Very high rate group from 50% to 62% (Bella Vista, Ituzaingó, Virasoro and Santo Tomé). The proportion of cesarean sections by level of complexity varied from 2015 to 2019, at level II, from 47% to 50%, at level IIIA, from 26% to 33%, and at level IIIB, from 45% to 41%. The correlation between the proportion of cesarean sections and the three levels of complexity for each year, from 2015 to 2019, showed an inverse trend with a higher proportion of cesarean sections in levels of less complexity, more marked in 2019. During the 2015-2019 period, in the level II maternity hospital of the "San Juan Bautista" hospital in Santo Tomé, the most frequent indications were previous cesarean section, fetopelvic disproportion (FPD), lack of descent, and refusal of labor (L). The causes due to maternal-fetal risk represented 10.8%, of which 5.7% were due to maternal pathologies, such as preeclampsia-eclampsia (PEE), normoinserta placental abruption (NIPA) and others; 5.1% were due to fetal causes such as alterations in fetal health and intrauterine growth restriction (IUGR). In the level IIIA maternity of the "Angela I. de Llano" Hospital, the most frequent indications were previous cesarean section, altered fetal monitoring, breech presentation and lack of descent. The total number of caesarean sections for high-risk pregnancies made up 22.3%, of which the causes due to alterations in fetal health were 14.5%; including altered fetal monitoring, IUGR and cord procidentia, and maternal risk causes were 7.8%; including NIPA, PEE, HIV, placenta previa, ruptured uterus (UR), cholestasis, heart disease, and retinopathy. In the level IIIB maternity of the "José R. Vidal" hospital during 2015 and 2016 and of the Materno Neonatal "Eloísa Torrent de Vidal" during 2017, 2018 and 2019, the most frequent indications were previous cesarean section, altered fetal monitoring, labor negative and breech presentation. The causes of maternal-fetal risk constituted 22.2%, of which the causes due to alterations in fetal health were 13.3%; including altered fetal monitoring and IUGR and the causes of maternal risk were 8.9%; including PEE, NIPA, placenta previa, HIV, and others. All maternity hospitals had general practitioner, surgeon, obstetrician and anesthesiologist, the 2 maternity hospitals in the city of Corrientes had obstetrics and gynecology residents on a regular basis, while the one in Goya did not have them constantly throughout the fiveyear period. Midwives were only part of the team in 3 hospitals (Angela I. de Llano, Goya and Paso de los Libres) and only the “Angela I. de Llano” hospital had an obstetric residency during the 2015-2019 period Conclusions: the correlation between the 3 levels of hospital complexity and the proportion of caesarean sections was not significant, although a trend towards the inverse relationship was observed with less complexity and a higher proportion of caesarean sections. During the five-year period 2015- 2019, in the 13 public institutions of the province of Corrientes, four out of ten births ended in cesarean section, with a progressive increase during the evaluated period. The most frequent cause in the three levels of care was previous cesarean section, and alterations in fetal health was the second cause in the two-level III maternity hospitals. Factors related to maternal and fetal risk represented 10% in level II and 22% in level III. Human resources were similar in all the institutions except for the participation of obstetricians in 3 hospitals and the obstetrical residency in only one.