Diseño, implementación y evaluación del impacto de un programa de reducción de infecciones asociadas a los cuidados de la salud en la unidad de cuidados intensivos del hospital pediátrico “Juan Pablo II”

Abstract

Las Infecciones Asociadas al cuidado de la Salud (IACS) en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) constituyen un importante problema en todo el mundo. Son causa de aumento de la morbimortalidad, prolongación del tiempo de estadía hospitalaria e incremento en los costos en salud. Así mismo, el manejo de las IACS se ha complicado por la emergencia de microorganismos multiresistentes (MMR) y la necesidad de utilizar antibióticos de amplio espectro, costosos, que generan un impacto ambiental nocivo. Recientemente se dictó la ley de prevención y control de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) (Ley 27.680). Dentro de la misma también se hace referencia, a las IACS, destacando su importancia y creciente amenaza. Las mencionan como el evento adverso más frecuente relacionado con el cuidado del paciente y que, a su vez, constituyen la principal fuente de infecciones por MMR. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), afectan en promedio a 1 de cada 20 pacientes hospitalizados, lo que corresponde a un total anual de 4,1 millones de individuos. En países desarrollados, el 5 a 10% de los pacientes adquieren una o más infecciones, mientras que, en los países en desarrollo, el riesgo de IACS es 2 a 20 veces superior y la proporción de los pacientes afectados por las mismas puede superar el 25%. En las unidades de terapia intensiva afectan al 30% de los pacientes y la mortalidad atribuida puede alcanzar el 44%. En el Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” (HPJPII), la prevalencia de IACS en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en los últimos 5 años fue de 8,11‰, por encima de las publicadas por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades Infecciosas de los estados Unidos(CDC). El objetivo general de este trabajo fue diseñar, implementar y evaluar el impacto de la aplicación paquetes de medidas de prevención y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud (PPCI), para la reducción de las mismas en pacientes de la UCIP del HPJPII. Los catéteres venosos centrales (CVC), los catéteres vesicales (CV) y la asistencia respiratoria mecánica (ARM) son dispositivos de uso rutinario en pacientes críticos, indispensables para el soporte vital de los mismos, pero que, a su vez, representan un factor de riesgo importante para la adquisición de infecciones en el ámbito hospitalario. Hay evidencia que existe una relación directa entre la implementación de PPCI en las Unidades de Cuidado Intensivos Pediátricos (UCIPs)y la reducción de la tasa de IACS como indicadores primarios de efectividad. Esto demuestra que la aplicación de estrategias destinadas a modificar prácticas y conductas en el personal de salud, junto a procesos de registros y monitoreo intenso, han permitido optimizar los resultados de IACS en UCIPs. Se realizó un estudio clínico epidemiológico, cuasi experimental, antes y después. Se diseñó e implementó en forma sistemática la aplicación multidisciplinaria de paquetes de medidas simples de prevención y control de IACS (adaptadas a las necesidades de nuestro personal e institución) y se evaluó el impacto sobre la incidencia de IACS antes y después de la implementación de las medidas aplicadas en los niños internados en terapia intensiva del HPJPII de la ciudad de Corrientes. Durante el año 2019, se registraron 4.382 pacientes/día. La prevalencia de la utilización de dispositivos durante ese año fue de 27% para CVC, 25% para CV y 60% para ARM. En el caso de CVC y CV fueron incluso menores a las comunicadas por el CDC, que reportó cifras de 36% para CVC y de 46% para CV. En el caso de la tasa de utilización de ARM, en la UCIP de HPJPII encontramos una tasa elevada de 60%, mientras que el CDC, reportaba en ese año, una tasa de 35%. Después de la intervención, en el año 2020, sobre un total de 3.556 pacientes/día, las tasas de utilización de CVC aumentaron a 34%, y las de ARM prácticamente se mantuvieron igual, probablemente relacionado al tipo de pacientes, con patologías más complejas en el contexto de pandemia por SARS-CoV 2. La tasa de utilización de CV se redujo de 25% a 22%. En relación a la tasa de infección global en el año 2019 fue de 11,6 ‰, reduciéndose a 4,9‰ en el año 2020 post intervención (IC95; [4,2; 5,8] p = 0,01), con un riesgo relativo (RR) de 0,41. (RR= (13/3556) (39/4382). Si desglosamos las IACS por dispositivos, las infecciones asociadas a CVC en el año 2019 fueron de fue de 4,8 ‰ /días de catéter y de redujeron a 3,4 ‰ /días de catéter, después de la aplicación de medidas en el año 2020. (IC95; [13,9; 16,6] p = 0,04), con un RR de 0,71. (3/878) / (5/1036). hubo una reducción estadísticamente significativa en la tasa de NAVM, de 7,7‰ / días de ARM antes de la intervención a 3,1 ‰ /días de ARM (IC95; [11,6;14,2] p = 0,014) después de la intervención. RR=0.40 (6/1933) / (18/2309). Hubo una reducción estadísticamente significativa en la tasa de infecciones urinarias relacionadas a CV, de 16,4 ‰ /días de catéter vesical antes de la intervención a 5,3 ‰ / días de catéter tras la intervención, presentando esta IACS, la de mayor impacto en su reducción. (IC95; [6,6; 8,6] p = 0,012) RR= 0.35 (4/745) / (16/1037). Estos hallazgos sugieren que la reducción de las tasas de IACS en el entorno de la UCIPs, es un proceso complejo que involucra múltiples medidas e intervenciones. Se demostró que la aplicación de estrategias multimodales en una UCIP, adaptada a nuestra realidad e idiosincrasia, fue beneficiosa para la reducción de la IACS. La contribución original a la cual aspira esta tesis doctoral, consistió en elaborar paquetes de medidas que contribuyan a disminuir las IACS en el hospital pediátrico de referencia de la provincia y en la cual participe activamente el personal de salud involucrado. Medir su impacto después de aplicarlas y generar prácticas sistematizadas de trabajo que perduren en el tiempo y puedan ser aplicadas en otros centros del país de similares características.

Infections Associated with Health Care (IACS) in Pediatric Intensive Care Units (PICU) are a major problem worldwide. They are the cause of increased morbidity and mortality, prolongation of hospital stays and increased health costs. Likewise, the management of nosocomial infections has been complicated by the appearance of multi-resistant germs and the need to use expensive, broadspectrum antibiotics that generate a harmful environmental impact. The National law for the prevention and control of antimicrobial resistance (RAM) (Law 27680) was recently enacted, within which reference is also made to IACS, highlighting their importance and seriousness. They are mentioned as the most frequent adverse event related to patient care and, in turn, constitute the main source of multiresistant bacterial infections. According to the World Health Oragnization (WHO), they affect an average of 1 in 20 hospitalized patients, which corresponds to an annual total of 4.1 million patients. In developed countries, 5 to 10% of patients acquire one or more infections, while in developing countries the risk of HAI is 2 to 20 times higher and the proportion of patients affected by HAI may exceed 25%. In intensive care units, they affect 30% of patients and the attributed mortality can reach 44%. At the "Juan Pablo II" Pediatric Hospital (HPJPII), the prevalence of infections associated with health care in the intensive care unit in the last 5 years was 8.11%, above those published by the Center Control and Prevention of Infectious Diseases (CDC), United States The general objective of this work was to design, implement and evaluate the impact of the application of packages of measures for the prevention and control of infections associated with health care, for the reduction of the same in patients of the ICU of the Pediatric Hospital "Juan Pablo II”. Central venous catheters (CVC), bladder catheters (CV) and mechanical respiratory assistance (ARM) are routinely used devices in critically ill patients, essential for their life support, but which, in turn, represent a factor significant risk for the acquisition of infections in the hospital setting. There is evidence that there is a direct relationship between the implementation of packages of prevention and control measures in the PICUs, and the reduction of the catheter-associated infection (CAI) rate as primary indicators of effectiveness. This demonstrates that the application of strategies aimed at modifying practices and behaviors in health personnel together with registration processes and intense monitoring, have made it possible to optimize the results in IACS in PICU. A quasi-experimental, before-and-after clinical epidemiological study was carried out: the multidisciplinary application of packages of simple measures for the prevention and control of HAIs (adapted to the needs of our staff and institution) was systematically designed and implemented, and the Impact on the incidence of IACS before and after the implementation of the measures applied in children admitted to intensive care at the "Juan Pablo II" pediatric hospital in the city of Corrientes. During the year 2019, 3,436 patients/day were registered. The prevalence of the use of devices during the year 2019 was 27% for CVC, 25% for CV and 60% for ARM. In the case of CVC and CV, they are even lower than those informed by the CDC, which reports figures of 36% for CVC and 46% for CV. In the case of the use rate of ARM, we find a rate of 60% in our service, while the CDC reports a rate of less than 35%. After the intervention, in the year 2020, out of a total of 2,609 patients/day, the CVC utilization rates increased to 34%, and those of MRA practically remained the same, probably related to the type of patients, with more complex pathology. in the context of the SARS-CoV 2 pandemic. The CV utilization rate dropped to 22%. The global infection rate in 2019 was 11.6%, reducing to 4.9% in 2020 after the intervention. (95% CI, 4.2-5.8; p < 0.01) If we break down the CAIs by device, CVC-associated infections in 2019 were 4.8 per 1,000 catheter days and decreased to 3.4 per 1,000 catheter days, after the application of measures in 2020. There was also a statistically significant reduction in the rate of VAP, from 7.7 per 1,000 ARM days (95% CI, 13.9 to 16.6) before intervention to 3.1 per 1,000 ARM days (95% CI, 13.9 to 16.6). 95%, 11.6 to 14.2) after the intervention (p = 0.014). There was a statistically significant reduction in the rate of CV-related urinary tract infections, from 16.4 per 1,000 CV (95% confidence interval [CI], 6.6-8.6) before the intervention to 5.3 per 1,000 catheter days after the intervention, representing this IACS, the one with the greatest impact on its reduction. We highlight and are immensely grateful to all the people who worked day by day in infection control, thus contributing to improving the quality of medical care for their patients, especially during these difficult years when the Pandemic forced us to redouble our commitment. Our findings suggest that the reduction of IACS rates in the PICU setting is a complex process that involves multiple measures and interventions. It was shown that the application of multimodal strategies in a PICU was beneficial for the reduction of CAI. The original contribution to which this Doctoral Thesis aspires consisted of developing packages of measures that contribute to reducing HAIs in the pediatric reference hospital of the province and in which the health personnel involved actively participate. Measure their impact after applying them and generate systematized work practices that last over time and can be applied in other centers of the country with similar characteristics.