Identificación y análisis de eventos adversos ocurridos durante la atención de embarazadas en un hospital de nivel IIIB

Abstract

INTRODUCCIÓN: Los incidentes son errores y fallas involuntarias. Cuando provocan un daño al paciente a partir de la asistencia sanitaria, se llaman eventos adversos (EA). El objetivo general fue describir los EA en embarazadas internadas. Específicamente, se buscó determinar la incidencia, estimar el impacto en días de internación y gravedad, describir las causas relacionadas con el diagnóstico, los procedimientos y la administración de medicamentos, y analizar la proporción de EA en gestantes con morbilidad materna severa (MMS). MÉTODOS: Se utilizó un diseño observacional, descriptivo y prospectivo con embarazadas y puérperas internadas entre julio y diciembre de 2018. Mediante un formulario de tamizaje se identificaron lesiones/complicaciones en casos positivos, se evaluaron historias clínicas con un formulario modular para identificar EA y demás variables. RESULTADOS: Se incluyó a 1914 mujeres hubo 98 con uno o más criterios positivos 42 tuvieron un EA (2,19% IC95%: 1,58- 2,95). Aumentaron los días de internación en 18 casos, con 19 (45,2%) de EA moderados y 19 (45,2%) graves, 24 (57%) de errores de diagnóstico, 24 (57%) de procedimiento y 11 (26%) relacionados con medicamentos. El 75% de EA se relacionó con MMS. DISCUSIÓN: La incidencia de EA fue baja, pero con un alto porcentaje de eventos graves. La cantidad de días de internación adicionales fue baja. Los errores de diagnóstico y procedimiento ocurrieron en más del 50% de los eventos, con menos errores de medicamentos. En dos de cada tres pacientes con MMS hubo un EA.INTRODUCTION: Incidents are errors and involuntary faults. When they cause harm to the patient during health care, they are called adverse events (AE). The general objective was to describe the AE of pregnant inpatients. More specifically, the study aimed at determining the incidence, estimating the impact on hospitalization days and severity, describing the causes related to diagnosis, procedures and administration of medicines, and analyzing the proportion of AE in pregnant women with severe maternal morbidity (SMM). METHODS: An observational, descriptive and prospective design was used with women admitted during pregnancy, delivery and postpartum between July and December 2018. Injuries/complications were identified through a screening form in positive cases, medical records were evaluated with a modular survey to identify AE and other variables. RESULTS: A total of 1914 women were included there were 98 with one or more positive criteria 42 had an AE (2.19% 95%CI: 1.58-2.95). There was an increase of hospitalization days in 18 cases, with 19 (45.2%) moderate and 19 (45.2%) severe AE, 24 (57%) diagnostic errors, 24 (57%) of procedure, 11 (26%) related to medications, and 75% of the AE related to SMM. DISCUSSION: The incidence of AE was low, but with a high percentage of serious events. The number of additional hospitalization days was low. Diagnostic and procedural errors occurred in more than 50% of the events, with fewer medication errors. Two out of three patients with SMM suffered an AE.