Vascularización de los nervios periféricos : bases para la cirugía conservadora en oncología
Resumen
La cirugía oncológica es una especialidad del campo de la cirugía en general que surgió
relativamente de manera reciente. Complementa el tratamiento multimodal y disciplinario que
evolutivamente se perfecciona en el tratamiento del cáncer. Hace aproximadamente un siglo, la Escuela
Americana de Cirujanos, con su máximo exponente, William Halsted (EEUU, 1.852-1.922), preconizaba
la famosa teoría de la “secuencia” del desarrollo de un tumor, marcando claramente tres etapas:
1) Desarrollo del tumor en un órgano inicial.
2) Propagación del mismo hacia los ganglios linfáticos territoriales (locorregionales).
3) Metástasis en órganos a distancia, vitales (enfermedad sistémica).
Por consecuencia, lógicamente teorizaba que los tumores requerían grandes intervenciones o
resecciones del tumor primario y sus territorios linfáticos. Dichas intervenciones, recordemos, sin que la
anestesiología fuera aún una práctica desarrollada, traían como consecuencia grandes secuelas locales,
trastornos de la marcha, funcionales, neurológicos, etc., cuando no complicaciones, las cuales en el intento
de una mentada curabilidad, llevaban a la muerte temprana por infecciones, hemorragias, etc.
A mediados del siglo XIX, estas teorías fueron replanteadas por Bernard Fisher (EEUU 1.918),
como oncólogo investigador del campo de la Mastología, que replanteaba la cirugía conservadora con
resultados superadores a las grandes resecciones. En consonancia con las investigaciones del oncólogo
italiano Umberto Veronesi (Milán 1.925-2.016), que revolucionó el pensamiento con su Estudio Milán, de
pacientes tratadas con cirugía radical versus cirugía conservadora en cáncer de mama, obtiene índices de
sobrevida, períodos libres de enfermedad y sobrevida global, iguales o superiores a los brazos de
investigación en grupos de pacientes con amplias resecciones (mastectomías radicales versus tratamiento
conservador con cuadrantectomías, linfadenectomías y terapia radiante).
Planteada y presentada la Cirugía Conservadora en el campo de la Oncología, se avanza sobre
tratamientos combinados con regímenes de drogas sistémicas, target blanco biomoleculares y radioterapia
por aceleración lineal programadas, aumentando el índice de conservación de órganos, miembros y
sistemas.
La resección por amputación de los miembros fue siempre el gold standard del tratamiento de los
sarcomas de las extremidades. El auge de estas terapéuticas conservadoras y nuevas prótesis de bio aleación,
abren un panorama poco investigado para lograr la anastomosis por reconstrucción microquirúrgica de los
nervios periféricos. (Pautas Oncología Instituto Angel H. Roffo-UBA. 2.018).
Concretamente el planteamiento surge sobre cuáles serían las áreas mejor vascuarizadas cualicuantitativamente
de estos nervios, a efectos de repararlos en sitios donde los vasanervorum pudieran
asegurar el éxito de estas anastomosis, y, por consiguiente, de la conservación de los miembros.De las conflagraciones mundiales, y el estudio de las lesiones de los nervios periféricos de origen
traumático, fue Sunderland (1.951) quien estudió la vascularización nerviosa desde el punto de vista
práctico y funcional, con aplicabilidad a la neurocirugía. Existe escasa bibliografía a nivel mundial, acerca
de cómo se distribuyen los vasos que nutren a los nervios, su morfología y frecuencia, las áreas con mayor
perfusión, o bien guías de recomendaciones para los cirujanos oncólogos que participen en la cirugía de
conservación de los miembros, con bases sólidas desde el punto de vista morfológico, dentro de la anatomía
aplicada.
Desde este planteamiento, propongo un análisis cuantitativo de material inanimado (cadavérico) de
múltiples especímenes adultos y fetales, formolizados, inyectados con látex coloreado con pigmentos
carmín, describiendo por microdisección magnificada, todos los nervios periféricos, obteniendo datos de
morfología vascular perineural, secuencia y periodicidad de abordaje, áreas de hipoperfusión y
comparación con la literatura mundial. Tarea que demandó la autorización de la Unidad de Anatomía de la
Facultad de Medicina de la Universidad del Nordeste. (Argentina). Oncological surgery is a specialty of the field of surgery in general that emerged relatively
recently. It complements the multimodal and disciplinary treatment that is progressively perfected in the
treatment of cancer. Approximately a century ago, the American School of Surgeons, with its greatest
exponent, William Halsted (USA, 1852-1922), advocated the famous theory of the "sequence" of tumor
development, clearly marking three stages:
1) Tumor development in an early organ.
2) Spread of the same towards the territorial lymph nodes (locoregional).
3) Metastases in distant, vital organs (systemic disease).
Consequently, he logically theorized that the tumors required major interventions or resections of
the primary tumor and its lymphatic territories. These interventions, let us remember, without
anesthesiology being a developed practice yet, brought as a consequence great local sequela, gait disorders,
functional, neurological, etc., when not complications, which in the attempt of a so-called curability, led to
early death from infections, hemorrhages, etc.
In the mid-nineteenth century, these theories were reconsidered by Bernard Fisher (USA 1918), as
a research oncologist in the field of Mastology, who reconsidered conservative surgery with better results
than large resections. In line with the research of the Italian oncologist Umberto Veronesi (Milan 1925-
2016), who revolutionized thinking with his Milan Study, of patients treated with radical surgery versus
conservative surgery in breast cancer, he obtains survival rates, disease-free periods and overall survival,
equal to or greater than the investigational arms in groups of patients with extensive resections (radical
mastectomies versus conservative treatment with quadrantectomies, lymphadenectomies and radiation
therapy).
Raised and presented the Conservative Surgery in the field of Oncology, progress is made on
combined treatments with regimens of systemic drugs, biomolecular target targets and programmed linear
acceleration radiotherapy, increasing the rate of preservation of organs, limbs and systems.
Amputation resection of the limbs has always been the gold standard in the treatment of extremity
sarcomas. The rise of these conservative therapies and new bio-alloy prostheses open up a little-investigated
panorama to achieve anastomosis by microsurgical reconstruction of peripheral nerves. (Pautas Oncología
Instituto Angel H. Roffo-UBA. 2.018).
Specifically, the approach arises on which would be the best qualitatively and quantitatively
3ascularized areas of these nerves, in order to repair them in places where the vasanervorum could ensure
the success of these anastomoses, and therefore, the preservation of the limbs.
Of the world conflagrations, and the study of peripheral nerve injuries of traumatic origin, it was
Sunderland (1951) who studied nerve vascularization from a practical and functional point of view, with applicability to neurosurgery. There is little bibliography worldwide on how the vessels that nourish the
nerves are distributed, their morphology and frequency, the areas with the greatest perfusion, or guides to
recommendations for oncological surgeons who participate in limb-sparing surgery, with solid foundations
from the morphological point of view, within applied anatomy.
From this approach, I propose a quantitative analysis of inanimate (cadaveric) material from
multiple adult and fetal specimens, formalized, injected with latex colored with carmine pigments,
describing by magnified microdissection, all the peripheral nerves, obtaining data on perineural vascular
morphology, sequence and frequency of approach, areas of hypoperfusion and comparison with the world
literature. Task that will require the authorization of the Anatomy Unit of the Faculty of Medicine of the
Northwestern University (Argentina).
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- Tesis doctoral [24]