Enfermedad pulmonar por aspergillus spp : distribución de especies y sensibilidad frente a antifungicos

Abstract

Las especies del género Aspergillus incluyen a hongos filamentosos ambientales ubicuos de distribución mundial, que se desarrollan sobre materia orgánica en descomposición, produciendo conidios que se aerosolizan fácilmente. Cotidianamente inhalamos miles de conidios sin que esto represente complicación alguna, excepto para una minoría de individuos para quienes la infección por estos microorganismos tiene una marcada morbilidad y mortalidad. Esto sucede ya que el cuadro clínico de la aspergilosis está determinado por la respuesta inmune del hospedador, y puede variar desde una simple respuesta inflamatoria inapropiada que deriva en un cuadro alérgico, hasta infecciones diseminadas cuya tasa de mortalidad puede alcanzar el 100%. La aspergilosis puede definirse entonces como una micosis oportunista, que afecta pacientes neutropénicos, atópicos, oncohematológicos, trasplantados de órganos sólidos y de médula ósea, enfermos con SIDA y pacientes con secuelas por enfermedades pulmonares previas, especialmente tuberculosis, y pacientes con afecciones pulmonares crónicas como aquellos con fibrosis quística. Aspergillus puede ser un simple colonizante, causar alergia, infecciones localizadas o cuadros graves diseminados. Algunas de las patologías que causa con frecuencia son: sinusitis alérgica, asma, aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), aspergilomas, aspergilosis pulmonar invasora, aspergilosis necrosante crónica, y otros cuadros menos frecuentes como onicomicosis, otomicosis, endocarditis, aneurismas micóticos, infección de prótesis vasculares, osteomielitis, endoftalmitis y afección de órganos sólidos. Aspergillus ha emergido en los últimos años como una importante amenaza para los pacientes inmunocomprometidos. Aunque la especie aislada con más frecuencia continúa siendo Aspergillus fumigatus, otras especies como Aspergillus flavus, Aspergillus terreus y Aspergillus niger han cobrado importancia en el último tiempo. Cabe destacar que lo que antes se consideraban especies, en la actualidad son complejos que se incluyen dentro de las denominadas Secciones. Así, por ejemplo A. fumigatus se encuentra en la Sección Fumigati, donde también se incluyen especies como Aspergillus lentulus que es más resistente a los antifúngicos. Para el diagnóstico, se utilizan herramientas clínicas, radiológicas, histológicas y de laboratorio. Dentro de estas últimas se destaca el estudio micológico de distintas muestras clínicas. En ellas, el examen directo en fresco o con una preparación con hidróxido de potasio, en el que observaremos hifas hialinas ramificadas y tabicadas; y el cultivo en medios convencionales para hongos, como Sabouraud. También son útiles las pruebas inmunológicas, las cuales tienen diferente sensibilidad de acuerdo a la forma clínica; se ha visto que tienen especial importancia en las aspergilosis intracavitarias ya que aproximadamente el 90% de los pacientes con esta forma clínica tienen anticuerpos detectables y el 70% en ABPA. Las técnicas más utilizadas son la inmunodifusión en gel de agar y la contrainmunoelectroforesis en gel de agarosa. También se puede utilizar el ELISA. Actualmente, también existen métodos de detección de antígenos, como los galactomananos, muy útiles en las formas invasoras, y métodos de biología molecular con alta sensibilidad y especificidad, aunque estos últimos aún no han sido implementados en el laboratorio de diagnóstico micológico asistencial en nuestro medio. En cuanto al tratamiento, que será elegido en base a distintos factores relacionados con la forma clínica, el estado del paciente y la especie fúngica implicada, los fármacos más usados son la anfotericina B y los azoles (itraconazol, voriconazol y posaconazol). Cualquiera sea la forma de presentación, la instauración de un tratamiento temprano y adecuado es crucial para la correcta evolución del paciente. Esto se evidencia, por ejemplo en el caso de los pacientes con aspergilosis invasora, ya que la tasa de mortalidad de pacientes tratados y no tratados es 50% y 100% respectivamente. Desde 1990 existen comunicaciones acerca de la resistencia adquirida de Aspergillus frente a los azoles, pero con escasa frecuencia. Sin embargo estos datos de resistencia se han incrementado de forma marcada en los últimos años. Lo mismo sucede con la anfotericina B. La resistencia a los antifúngicos en Aspergillus podría ser aún mucho más común de lo que se espera, y por ello, realizar estudios de sensibilidad para conocer la prevalencia de los aislamientos con sensibilidad disminuida a los antifúngicos es valioso y necesario. Hoy en día tenemos la posibilidad de estudiar la sensibilidad ya que el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ha desarrollado métodos de referencia para evaluar la sensibilidad a antifúngicos de hongos filamentosos (documento M38-A2), y, por otro lado, ha definido el concepto de punto de corte epidemiológico (ECV) para diferenciar cepas salvajes de aquellas que presentan sensibilidad disminuida. Con el objetivo de tipificar y estudiar la sensibilidad a antifúngicos de cepas de Aspergillus aisladas de pacientes con aspergilosis o colonización de vías aéreas por dicho hongo, en este trabajo se han utilizado 76 muestras provenientes de 71 pacientes. Las enfermedades de base de dichos pacientes correspondieron a: 47% tuberculosis (actual o pasada), 14% coinfección de HIV y tuberculosis, 4% oncológicos, 17% fibrosis quística, 10% HIV y 8% otras patologías. Las muestras fueron un 76% de esputos, 20% lavados broncoalveolares y 4% biopsias (pulmonares y otras). Se tipificaron los aislamientos por características macro y micromorfológicas, observándose un 75% de A. fumigatus, 8% A. terreus, 8% A. flavus y 9% A. niger. Luego se estudió el perfil de sensibilidad de los aislamientos por el método de referencia propuesto por el CLSI (microdilución en placa) y se comparó los resultados con los ECV propuestos y publicados por diversos autores. Los antifúngicos estudiados fueron: anfotericina B, voriconazol, itraconazol, posaconazol y albaconazol (a pesar de que no existen aun publicados puntos de corte epidemiológicos para este último). Se observó en la población de Aspergillus estudiada un 9,2% de aislamientos con valores de concentración inhibitoria mínima mayores que el ECV para itraconazol, es decir con probable sensibilidad disminuida a dicho antifúngico. Para el resto de los antifúngicos todos los aislamientos resultaron sensibles. Posteriormente, se realizó la comparación entre la técnica de referencia y una técnica alternativa más sencilla: la difusión en medio sólido (en agar Mueller Hinton) con tiras comerciales con gradiente de concentración de antifúngicos: Etest® (bioMérieux, Marcy L`Etoile, Francia). En este caso, los antifúngicos ensayados fueron voriconazol, itraconazol y anfotericina B. La comparación se realizó mediante matrices dinámicas para observar el acuerdo entre técnicas y mediante prueba estadística de concordancia kappa (κ). Se vio que la concordancia fue muy buena entre ambas técnicas solo para anfotericina y voriconazol, teniendo en cuenta un error de una dilución entre métodos, adjudicado a la variabilidad inherente a cada técnica. El estudio de la sensibilidad a antifúngicos es importante en el abordaje de pacientes con aspergilosis, como herramienta para la toma de decisiones apropiadas en cuanto a la terapéutica y también en el aspecto epidemiológico para que podamos conocer la prevalencia de aislamientos con sensibilidad disminuida a los antifúngicos en nuestro medio.