Revista Odontológica Mexicana Facultad de Odontología Vol. 22, Núm. 2 Abril-Junio 2018 pp 88-94 TRABAJO ORIGINAL Ruidos articulares en pacientes rehabilitados con prótesis parcial removible Articular noise in patients rehabilitated with removable partial dentures Laura Huber,* María Julia López Vallejos,§ Óscar Rosende RoqueII RESUMEN ABSTRACT Los ruidos articulares constituyen junto a las restricciones mandi- Mandibular noises, along with mandibular restrictions, constitute bulares, los signos clásicos de los trastornos temporomandibulares classical signs of temporomandibular joint disorders (TMJD) which (TTM) que pueden ir acompañados por sintomatología dolorosa. can be accompanied with painful symptomatology. Its multifactorial Su etiología multifactorial reconoce estrés emocional, traumatismo, etiology encompasses emotional stress, trauma, deep pain, dolor profundo, actividad parafuncional y problemas oclusales. El parafunctional activity and occlusal problems. The aim of the present objetivo de este estudio descriptivo transversal fue determinar la transversal and descriptive study was to determine frequency and frecuencia y tipos de ruidos articulares y su relación con las clases types of articular noises and their relationship with Kennedy’s de Kennedy y la presencia o ausencia de sintomatología dolorosa. classes, as well as presence or absence of painful symptomatology. Se realizó exploración táctil y auscultación de la articulación tempo- A total of 50 patients attending the course of prosthesis clinical romandibular (ATM) a 50 pacientes concurrentes a la Cátedra Clí- chair 1 were examined, they were subjected to tactile exploration nica de Prótesis I curso. La incidencia de ruidos articulares fue del and temporomandibular Joint (TMJ) auscultation. Frequency of 48%: clics simples 48.15%, clics recíprocos 25.9%, pop 18.5%, y articular noises was 48%, simple clicks 48.15%, reciprocal clicks crepitaciones 7.4%. La anamnesis mostró presencia de dolor en un 25.9%, pops 18.5% and crepitations 7.4%. Clinical history revealed 14%. La coincidencia de ambos signos (dolor y ruido) coincidió en presence of pain in 14% of cases. Coincidence of both signs (pain un 25%. Se presentó la alta incidencia de clics simples relacionada and noise) occurred in 25%. High incidence of simple clicks related con la clase II de Kennedy. to Kennedy’s class II was observed. Palabras clave: Desórdenes temporomandibulares, articulación temporomandibular (ATM), trastornos temporomandibulares (TTM). Key words: Temporomandibular disorders, temporomandibular joint (TMJ), temporomandibular joint disorders (TMJD). INTRODUCCIÓN gia temporomandibular, actualmente desórdenes cra- neomandibulares, entre otros, sin llegar a estandarizar La biomecánica de la ATM es un sistema complejo la defi nición, el diagnóstico y los tratamientos. Debido debido a que estas articulaciones están conectadas a a la variedad de términos empleados en la literatura la mandíbula y cada una actúa por separado,1,2 pro- se hace confuso determinarla y conocerla como una duciéndose cambios en su función, en uno o ambos sola entidad, por esto la American Dental Association lados de la misma, es más, puede haber alteración sin que el paciente la padezca. Los trastornos de la ATM se han identifi cado a tra- * Auxiliar Docente primera Categoría. Cátedra Clínica de Prótesis vés de los años con diferentes términos, los desórde- I Curso. § nes craneomandibulares3 fuerown dwescwrito.sm pore prdimiegra rap hAuixicliar. Doocerntge p.rimmera xCategoría. Cátedra Cirugía II Dentomaxilar.II Director Profesor Titular. Cátedra Cirugía I técnica Quirúrgicas y vez por el otorrinolaringólogo James Costen en 1934 Anestésicas. por lo que se llamó «síndrome de Costen». Después de 67 años de la descripción del mismo, este grupo Facultad de Odontología. Universidad del Noroeste (UNNE), Co-rrientes. Argentina. de síntomas ha recibido diferentes nombres como: síndrome dolor disfunción temporomandibular des- Recibido: agosto 2017. Aceptado: octubre 2017. crito por Schwartz (1955), síndrome de disfunción de © 2018 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de la articulación temporomandibular (Shore 1959) al- Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia teraciones funcionales de la ATM (Ramjford y Ash), CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). síndrome de disfunción miofacial (Laskin1969), lesión Este artículo puede ser consultado en versión completa en crónica del menisco, dolor disfunción miofacial, artral- http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam Revista Odontológica Mexicana 2018;22 (2): 88-94 89 adopta el término de trastornos temporomandibulares Actualmente no existe la relación directa: causa- (TTM) considerando que en éste incluye a la ATM, así consecuencia entre desarmonía oclusal y alteración como a todos los trastornos asociados con la función articular, hoy se sostiene que el origen de los TTM del sistema masticatorio.4 es multifactorial.12-15 Okeson postula que existen cinco La función masticatoria puede ser afectada por algún factores asociados a estas patologías: condición oclu- tipo de alteración, si es importante y supera la tolerancia sal, traumatismo, estrés emocional, dolor profundo y fi siológica del individuo crea una respuesta en el siste- actividad parafuncional. Echeverry Guzman manifi es- ma. Esta respuesta puede manifestarse con la presen- ta que para que exista una alteración a nivel articular cia de diferentes síntomas clínicos relacionados con los debe haber una conjunción de trastornos fi siológicos TTM: ruidos articulares producidos por una alteración y psicológicos, ya que si sólo actúa uno de ellos, el en el movimiento del cóndilo sobre el disco; dolor provo- organismo lo tolera. cado por las alteraciones de la ATM o de la musculatura Se observan cuatro rasgos oclusales que aparecen masticatoria por espasmo muscular; disminución en la frecuentemente en los pacientes con TTM: presencia amplitud de la apertura bucal; limitación de los movi- de una mordida abierta anterior esquelética, desliza- mientos mandibulares y desviación mandibular. miento desde la posición de contacto retruído hasta Estudios contemporáneos recomiendan utilizar la posición de máxima intercuspidación superior a los cuatro factores para establecer el diagnóstico y preci- 2 mm, resalte mayor a los 2 mm, y ausencia de cinco sar la evolución de los TTM:5-7 o más dientes posteriores perdidos y no sustituidos. • Factor 1: Compuesto por la limitación al movimien- MATERIAL Y MÉTODOS to, así como dolor en laterotrusión y a la palpación capsular. La muestra estuvo compuesta por 50 pacientes • Factor 2: Desviación lateral, rigidez mandibular, parcialmente desdentados bimaxilares que con- chasquido bilateral reproducible en apertura o cie- currieron a la Cátedra Clínica de Prótesis I Curso, rre y crepitación bilateral fi na. perteneciente a la FOUNNE, durante el Ciclo Lectivo • Factor 3: Chasquido recíproco y bilateral, reprodu- 2015. En la entrevista con los pacientes se les ex- cible en lateralidad. plicó el motivo del estudio y se pidió su autorización • Factor 4: Crepitación bilateral gruesa. para formar parte del mismo, mediante la fi rma del consentimiento informado. El estudio de los TTM demuestra una etiología En una breve anamnesis se registraron los datos compleja y multifactorial que podría agruparse en re- de fi liación y antecedentes de bruxismo, traumatismos lación a su origen. y cirugías en la ATM o zonas aledañas a la misma que pudieron haber desencadenado TTM. • Factores predisponentes (aumentan el riesgo y Se prosiguió con un examen visual donde se es- crean un ambiente adecuado para la disfunción). tableció el estado actual de las piezas dentarias re- • Factores precipitantes (incluyen macrotraumatis- manentes y del terreno protético estableciendo el mos y microtraumatismos). tipo de desdentamiento según la clasificación de • Factores perpetuantes (mantienen el problema y clase de Kennedy. difi cultan su tratamiento). Para la apertura bucal máxima se midió con una regla milimetrada la distancia entre los bordes incisa- Antiguamente se asociaba como única causa de les de los incisivos centrales superiores e inferiores. los TTM a la desarmonía oclusal en el que la ATM Se consideraron normales aperturas entre 53 y los 58 ejerce una acción totalmente pwasiva,8 refuerza Cam- mm. En los valores inferiores se realizó la prueba de pos9 esta teoría denominándola w«enwfer.mmedaed docilug- rapenhdfeicel .oo serngsa.cmión xde top; en la cual se colocó el sal». Vartan Behsmilan10 también forma parte de dedo pulgar sobre los incisivos superiores y el índi- esta corriente explicando que la causa de los clics ce sobre los incisivos inferiores aplicando una fuerza en la ATM es siempre la desarmonía oclusal. Dicho suave pero sostenida para intentar aumentar de forma autor afi rma que la rehabilitación oclusal como única pasiva la distancia interincisiva. Un endfeel blando es intervención mejora la función articular. Por su parte, cuando se pudo conseguir el aumento mencionado, Dawson11 siguiendo con esta escuela sostenía que generalmente se asume que en este caso la etiología la armonización de la oclusión casi siempre da por de la restricción es muscular y duro cuando no se al- resultado la corrección de la alteración, el ruido des- canzó dicho objetivo, en estos casos el origen respon- aparece al ser corregida la oclusión. de a causas intracapsulares. Huber L y cols. Ruidos articulares en pacientes rehabilitados con prótesis parcial removible 90 Para la simetría de la apertura bucal, se observó a tirán el dolor a regiones distintas y en este caso, a los pacientes de frente, se pidió que abrieran la boca las ATM. y cerraran sin más aclaraciones, debido a que cuando Por último, se realizó una exploración táctil bi- se les solicitaba que lo hicieran en forma lenta o hasta manual (con los dedos índices colocados en ambos cierta amplitud, éstos intentaban controlar los movi- cóndilos simultáneamente) y auscultación de la ATM, mientos interfi riendo con la naturalidad de los mismos colocando primero de un lado y luego del otro, el dia- y alterando los resultados. Se mantiene la simetría fragma grande (adulto) del estetoscopio Rappaport cuando el maxilar inferior desciende siguiendo la línea modelo BK3003 de MELIPAL en la zona pretraguiana sagital del rostro durante todo su recorrido. Se consi- y se le solicitó al paciente que realizara movimientos deró defl exión mandibular cuando la describe una tra- de lateralidad, protrusión, retrusión, apertura y cierre yectoria que se alejaba de la línea media a mediada mandibular. La presencia de ruidos fue caracterizada que progresaba la apertura y a la inversa durante el según el sonido, se denominó clic simple al percibi- cierre y una desviación cuando en la apertura bucal la do durante la apertura o cierre mandibular, similar al mandíbula se alejaba de la línea sagital hasta cierto producido durante el calce de la tapa de un resaltador punto para volver a ella con el progreso de la misma, en el mismo. En cambio, cuando el mismo sonido se y lo inverso durante el cierre. encontró presente tanto durante la apertura como en Para relacionar los movimientos mandibulares con el cierre, esto se denominó clic recíproco. La aparición el dolor se preguntó acerca del mismo dejando que el de un ruido más intenso y brusco que incluso aturdió paciente relate con sus propias palabras la sintomato- al operador que auscultaba y que podía escucharse logía para luego, con preguntas dirigidas, completar la sin este instrumento, se caracterizó como pop. En información acerca de localización, intensidad, dura- cambio la crepitación puede describirse como el cruji- ción y origen al mismo. do producido por la frotación de dos ladrillos entre sí. Luego se realizó la palpación de los músculos mas- Luego se verifi có la coincidencia de la aparición de ticadores (maseteros, temporales, pterigoideos late- ruidos con dolor. rales y pterigoideos mediales), esternocleidomastoi- A través de este examen se determinó la frecuen- deos, cervicales posteriores y región retrodiscal. Los cia de aparición de los ruidos articulares en los pa- músculos maseteros se palparon bilateralmente en cientes parcialmente desdentados, la caracterización sus inserciones superiores e inferiores colocando los de los diferentes tipos de ruidos articulares, el tipo de dedos sobre los arcos cigomáticos y descendiendo los ruido articular más prevalente, la presencia o ausen- mismos hacia las inserciones inferiores en el borde in- cia de sintomatología dolorosa durante la aparición de ferior de la mandíbula. Los músculos temporales se los mismos, la relación de la presencia de ruidos arti- palparon de forma bimanual por arriba del arco cigo- culares con las clases de Kennedy. mático, articulación temporomandibular y cara externa del cráneo respectivos. Las inserciones tendinosas en RESULTADOS la apófi sis coronoideas se palpó situando el dedo de una mano dentro de la boca en el borde anterior de • De los 50 pacientes registrados en las historias clí- la rama montante y el dedo de la otra, por fuera de la nicas, 34 pertenecen al sexo femenino (68%) y 16 boca en la misma zona. al masculino (32%). La palpación de los pterigoideos laterales se rea- • El promedio de apertura bucal fue de 42.4 mm; con lizó por medio de la manipulación funcional hacien- valores máximos de 55 mm y mínimos de 28 mm. do que el paciente lleve a cabo un movimiento de • La apertura bucal se mantuvo simétrica sólo en el protrusión en contra de una resistencia creada por 32% de los casos, mientras que en el 50% se de- el operador que ejerció una fuwerzwa awnte.romposetedrior a tectó al menos una mínima defl exión y en el 18% la altura del mentón y para el pterigoideo medial,i sge raphreisctan.toe, runga .dmesvxiación. interpusieron entre ambas arcadas torundas de al- • Por otro lado, la incidencia de ruidos articulares fue godón de gran volumen y se les indicó que mordie- del 48%. ran sobre ellas para evaluar la existencia de dolor • La fi gura 1 representa la caracterización de los ti- mediante estos movimientos. Los músculos ester- pos de ruidos encontrado, de los cuales el 48.15% nocleidomastoideos y cervicales posteriores sim- correspondió a clics simples, 25.9% clics recípro- plemente se palparon para analizar la existencia de cos, 18.5% pop, y el 7.4% crepitaciones. No se puntos gatillos, entendiéndose éstos como focos de encontró una preferencia por un lado en particular, un estímulo doloroso profundo que puede producir ya que se distribuyeron equitativamente en ambas efectos excitatorios centrales, es decir, que trasmi- articulaciones. Revista Odontológica Mexicana 2018;22 (2): 88-94 91 • Los ruidos articulares se les halló proporcionalmen- cual se le practicaron cirugías en ambos oídos y te con más frecuencia en el sexo femenino (47%) durante la palpación realizada en los movimientos con respecto al masculino (43%). de apertura, se detectó que ambos cóndilos reali- • La anamnesis reveló que el 14% del total presenta- zaron un «salto» antero-inferior anormal, inaudible ron dolor de ATM, de los cuales, seis de ellos tam- con estetoscopio. bién padecían ruidos articulares en la articulación • El 54% de los pacientes estudiados presentó algún afectada. Teniendo en cuenta que se registró un signo y/o síntoma de bruxismo. total de veinticuatro pacientes con ruidos articula- • Sin embargo, a pesar de la distribución desigual de res, se puede decir que ambos signos y síntomas las distintas clases de Kennedy para cada maxilar, al del trastorno temporomandibular coincidieron en un sumar las cifras halladas se encontró que con excep- 25% (Figura 2). ción de la clase IV que se registró en dos ocasiones • El 14% de los pacientes presentaron antecedentes solamente, las demás clases de Kennedy se encon- de traumatismo y el 100% desarrolló algún tipo de traron casi con la misma frecuencia: 32 la clase I, 36 ruido articular. Incluso algunos relataron que el ini- la clase II y 30 la clase III. No obstante, la distribución cio de la aparición del ruido, coincidió con el pade- de los ruidos no fue tan equitativa (Cuadro I). cimiento del traumatismo. • De este modo se observa la alta incidencia de clic • Sólo tres pacientes refieren haber tenido una in- simple relacionado con la clase II de Kennedy. tervención quirúrgica en zonas aledañas a la ATM. También, como en la clase III se registra casi la Uno de ellos presenta un pop en la articulación misma cantidad de ruidos articulares totales que en temporomandibular derecha luego de una cirugía la II pero con una distribución más balanceada. correctiva tras un traumatismo por accidente auto- • Utilizando el mismo método para relacionar las movilístico. Por otro lado, se encontró un caso al ATM sin ruidos articulares con las clases de Ken- nedy, se obtuvo el cuadro II. • Descartando a la clase IV por su baja frecuencia y Caracterización de los ruidos articulares considerando ambos cuadros; la clase III de Ken- nedy es la menos vinculada con los ruidos articu- 7.4% lares; sin embargo, no hay que olvidar que en la cinemática mandibular se ponen en juego dos ar- 18.5% Clic simple ticulaciones temporomandibulares y dos arcadas Clic recíproco dentarias que pueden presentar diferente patrón 48.15% Pop edentulismo parcial o total. Crepitación 25.9% Cuadro I. Distribución de los ruidos según la clase de Kennedy. Figura 1. Caracterización de los tipos de ruidos. Clase de Clic Clic Kennedy simple recíproco Pop Crepitación Pacientes con ruidos articulares I (12) xxxx xxxxx xxx II (20) xxxxxxxxxxxxxx xxx xxx III (21) xxxxxxx xxxxxx xxxx xxxx IV (1) x 25% www.medigraphic.org.mx Con dolor Cuadro II. Relación de clase de Kennedy Sin dolor sin presencia de ruidos articulares. 75% Clases de Kennedy ATM sin ruidos articulares I (21) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx II (18) xxxxxxxxxxxxxxxxxx III (12) xxxxxxxxxxxx Figura 2. Presencia de dolor en pacientes que presentan IV (1) x ruido articular. Huber L y cols. Ruidos articulares en pacientes rehabilitados con prótesis parcial removible 92 Las alteraciones más notorias evidenciadas fueron: pleaba prótesis; y en el grupo de 55 a 64 años, eran portadores de prótesis parcial removible. Entre las - La apertura bucal que se vio notoriamente dismi- personas parcialmente desdentadas que no usaban nuida junto a la desviación mandibular. prótesis, las probabilidades que los dientes ausentes - La presencia de ruidos articulares se vio en la fueran mandibulares eran seis veces superiores en mayoría de los casos bilateralmente. comparación con los maxilares. La conjunción de este - El ruido fue más frecuente en el sexo femenino. estudio y los que resaltan la relación entre la ausencia - La presencia de ruidos no se correlaciona direc- de dientes y los trastornos temporomandibulares in- tamente con la presencia de dolor articular. centiva a aumentar las medidas preventivas y conser- - Alta frecuencia de bruximos en desdentados so- vadoras de la higiene/salud bucodental. Por lo tanto la bre todo del sector posterior (clase I y II). pérdida de más de cinco piezas dentarias, sobre todo del sector posterior, es un rasgo presente en pacien- DISCUSIÓN tes con algún tipo de TTM. Esta última característica estuvo presente en la gran mayoría de los pacientes Okeson, luego de una extensa recopilación biblio- registrados, ya que las clases I, II y III de Kennedy gráfi ca de diferentes estudios epidemiológicos, con- constituyeron el 98% de las encontradas en la pobla- cluyó que un 56% de la población mundial presenta al ción estudiada. menos un síntoma de los trastornos temporomandibu- Terán y otros realizaron una investigación sobre lares y que de 20 a 30%16-19 presentan ruidos o vibra- la prevalencia de trastornos funcionales del sistema ciones en la articulación; y un 41% aproximadamen- masticatorio en pacientes edéntulos. Los resultados te, sintomatología dolorosa. En estudios20 realizados obtenidos arrojaron valores un poco superiores a con 739 estudiantes universitarios de 18 a 25 años, los encontrados en el presente trabajo. Según este se reveló que el 76% de ellos presentaban uno o va- estudio, el 67% de la población estudiada presentó rios signos asociados a los TTM. Sin embargo, sólo signos de trastornos temporomandibulares, 56% so- el 26% de los estudiantes indicaba la presencia de un nidos articulares en apertura y cierre, principalmente, síntoma relacionado con el mismo trastorno. En otras clic (21-26%). palabras, el 50% del grupo presentaba signos que no Por su parte, Hittunen y otros de la Universidad de eran detectados por el paciente, también se observó Helsinki estudiaron el desequilibrio oclusal y su rela- que sólo el 10% presentaba síntomas como para soli- ción con la TTM en los ancianos con pérdida de so- citar tratamiento. porte dentario. Los clasifi caron según la zona de la Así dentro de las causas locales que pueden desa- boca y la severidad de la pérdida dentaria, sin encon- rrollar un TTM nombra a las interferencias oclusales trar relación entre la gravedad de la TTM y la falta de de los apoyos y conectores mal diseñados de una pró- soporte dentario, ni observar mejoría de aquel con el tesis parcial removible que impiden la oclusión céntri- uso de prótesis. ca y/o movimientos excéntricos (lateralidad y protru- Los hallazgos de dicho trabajo demostraron una sión). Él mismo realizó una recopilación bibliográfi ca tendencia signifi cativa entre un mayor número medio sobre la infl uencia de los arcos dentales acortados, en de dientes perdidos y la frecuencia de TTM en los pa- el que concluyó que la pérdida de todos los molares cientes sanos control. es compatible con la estética pero no con la inestabi- La pérdida de soporte dental posterior puede favo- lidad oclusal. Existen estudios en los que no se en- recer una mayor incidencia de los TTM al incrementar contró aumento de la incidencia de los TTM mientras la movilidad del cóndilo y la posterior contracción de la todos los premolares estuviesen presentes.21 No obs- musculatura masticatoria. Sin embargo, aunque esa tante, otros reportes22-25 sugieren que la pérdida de los dientes posteriores, pueden tenwer wun pwap.eml imepodrtaingte rapasociación fue sigdeh ciocntr.ool, rnog s.emnifi cxativa entre los pacientes sanos encontró una tendencia clara que en la defunción de la articulación temporomandibular. relacionara un incremento de los TTM con un mayor Sadowsky26 determina que las extracciones de pre- número de dientes perdidos. molares por ortodoncia incrementan la aparición de La compleja biomecánica de la mandíbula obliga ruidos articulares pero que éstos no necesariamente a que ambas articulaciones temporomandibulares acarrean un problema importante como para alterar el deban desarrollar actividades diferentes de forma si- normal funcionamiento de las ATM. multánea y coordinada con lo que Alonso denomina: Un dato interesante es el que ofrece un estudio27 «la articulación dentaria». Muchos autores mencionan en el que se determinó que el 21.4% de los individuos que ésta es la causa de las alteraciones en la ATM, de edades comprendidas entre 15 y 54 años em- pero no todos los pacientes padecen de las mismas. Revista Odontológica Mexicana 2018;22 (2): 88-94 93 Actualmente se sostiene que el origen de los tras- REFERENCIAS tornos temporomandibulares es multifactorial. Okeson pEsotes dtuoclaum qeunteo esx eilsatbeonra dcoi npcoro M feadcigtroarpehsic asociados a esta 1. Winkler S. Prostodoncia total. México: Editorial Limusa Noriega Editores, 2001, pp. 25-26, 554-555. tipo de patología: traumatismos, estrés emocional, do- 2. Okeson J. P. Tratamiento de oclusión y afecciones lor profundo, actividades parafuncionales y la condi- temporomandibulares. 5ta edición. España: Editorial Elsevier, ción oclusal (ausencia de piezas dentarias, contactos 2003, pp. 147-364. prematuros, mala alineación dentaria, etcétera). 3. Perea PB. 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Anál is is de los la presencia de ruidos mediante la ocultación. factores articulares para el diagnóstico de los desórdenes • Considerando que todos los seres humanos esta- temporomandibulares en adultos jóvenes. Rev Estomatol mos dotados naturalmente de dos articulaciones Herediana. 2002; 12 (1-2): 15-20. temporomandibulares y dos arcadas dentarias, 8. Sadowsky C, Muhl ZF, Sakols EI, Sommervi l le JM. Temporomandibular Joint Sounds related to orthodintic therapy. resulta complejo y capaz, inapropiado, relacionar J Dent Res. 1983; 64: 1392. directamente una determinada clase de Kennedy 9. Tallents RH, Catania J, Sommers E. Temporomandibular join con la presencia de un tipo en particular de ruido findings in pediatric populatons and young adults: a critical articular. Esto es debido a que un mismo paciente review. Angle Orthod. 1991; 61 (1): 7-16.10. Wabeke KB et al. Clicking: a literature overview. 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